Грузинское здоровье.

Артем Сивко

Система здравоохранения, как известно, является одним из основных показателей благополучия в стране. Имея доступ к качественной медицине, мы увеличиваем продолжительность жизни.

Нынешние украинские реалии в системе здравоохранения находятся в критическом состоянии. Большой объем теневой медицины, слабая доступность медицинских препаратов для населения, низкое качество предоставляемых услуг, плохая защита персональных данных пациента и многое другое. Провал медицинских реформ времен Виктора Януковича не оставил надежд на улучшение ситуации. Сегодня министр здравоохранения Александр Квиташвили обещает использовать опыт грузинских реформ для достижения необходимых изменений.

Но что мы знаем о Грузии?

Грузия до 2000-х годов не могла похвастаться высоким уровнем медицины. Ситуация была схожа с нашей: устаревшее оборудование и инфраструктура, отсутствие нормального фармацевтического рынка, низкая доступность услуг и многое другое. За годы независимости Грузии ситуация с реформами также напоминала Украину – предложений было много, да только ни одно не реализовалось. Постсоветская модель здравоохранения въелась в корень общественной жизни грузин. Крах централизованного планового способа формирования системы здравоохранения, как и системы бесплатной медицины, был близок. Ситуацию надо было спасать.

Первое, что сделали грузины – это сложили голову бесплатной медицины на плаху. В 2007 году была принята государственная программа, которая получила название «100 новых больниц». Она была довольно радикальной и представляла собой практически полную приватизацию медицинских учреждений. Подобный способ реформирования был предложен Кахой Бендукидзе.

Каковы плюсы реформы. Она создала здоровую конкуренцию среди владельцев больниц. Пациенты увидели возможность выбора. А для того чтобы выбрали именно тебя, ты должен уметь предоставлять качественные и уникальные услуги. Отличие программы было в том, что она должна была создать 7,8 тыс. новых койко-мест, а для этого предлагалась следующая схема: получил больницу бесплатно от государства, обязуйся построить за свой счет еще одну.

В Грузии сушествует нехватка врачей в сельской местности. Решение было найдено в развитии госпитальной инфраструктуры по принципу: «больница находится в 45-минутном доступе к любому населенному пункту». В свою очередь, правительство выделяло гранты в размере 1200 долларов каждому сельскому врачу для обустройства рабочего места.

К сожалению, программа не смогла полностью сработать из-за войны Грузии с Россией в 2008 году. Продолжилась она лишь в 2010 году, когда на пост министра труда, здравоохранения и социальных вопросов был избран Александр Квиташвили. До сих пор программа продолжает действовать, и на 2013 год в Грузии было построено больше 150 больниц.

Каковы минусы реформы. Многие врачи потеряли рабочие места. Они были уволены новыми владельцами. Появилась монополия госпитального сегмента. Современные крупные клиники не в силах тягаться с небольшими региональными госпиталями. Кроме того, удачных «45-минутных мест» для нового участника рынка остается все меньше и меньше.

Следующим шагом в реформах стала отмена налога на социальное страхование. Он составлял  5%, но и этого было много. Медицина была одной из сфер государственного регулирования, наполненной коррупционными схемами. Большинство получаемых с налога средств не доходили в полном объеме в казну, а соответственно, и к нуждающимся гражданам.

Возникал вопрос: как бы население смогло получать необходимые услуги дешево и доступно? Решением стали страховые ваучеры. Для того чтобы создать приемлемую цену в 2009 году была введена программа «Дешевая страховка за 5 лари». Данная страховка покрывала стоимость неотложной помощи в экстренных случаях, половину стоимости неотложной помощи в неэкстренных случаях, неограниченное посещение врача-терапевта первичного звена, а также ограниченное количество лабораторных тестов и диагностических обследований. Подобный ваучер мог получить каждый отдельный гражданин или приобрести его коллективно, например, семьей. Бенефециар (получатель выгоды от страхования) мог лично выбирать поставщика как страховых, так и медицинских услуг.

 «А как же малоимущие слои населения?» - спросите вы.

Были созданы специальные ваучеры, которые субсидировались государством и рассчитывались в зависимости от материальной обеспеченности и потребностей гражданина. Стартовый проект субсидирования был начат в 2007 году всего-навсего в двух городах: Тбилиси и Имерети. Эксперимент удался – 180 тысяч человек получили необходимую страховку стоимостью в 4 млрд. долларов. Процедура смогла привлечь население к покупке страховки, а также создать успешный рынок медицинского страхования, на который желают попасть как можно больше предпринимателей. Сейчас количество граждан, которые подлежат государственному страхованию, достигло 900 тыс. человек. В период с 2007 по 2011 года бесплатную медицинскую страховку также стали получать солдаты, милиционеры, дети до 6-ти лет, пенсионеры, студенты и лица до 18-ти лет с ограниченными физическими возможностями.

Хотя…

Большинству населения в Грузии страховка оказалась не по карману, и полноценную страховку получили лишь те, кому полисы оплатил работодатель. Насчет дешевой страховки по 5 лари: предприниматель Гия Мачаидзе считает, что «такая страховка стала способом собрать деньги с населения. Она не предусматривает операцию. Врачи же отказывались принимать тяжелобольных граждан без страховки, даже если они были при смерти. Такой себе прямолинейный способ навязывать страхование гражданам».

В то же время, схема страхования была конфликтно воспринята населением в связи с плохой информированностью. В 2008 году правительство решило создать колл-центры, которые позволяли информировать население в сложившейся ситуации. В 2012 году колл-центры начинают работать при службе посредничества Министерства труда, здравоохранения и социальных вопросов. В них создаются юридические отделения, которые решают конфликтные ситуации между потребителями и продавцами страховых и медицинских услуг. Каждое решение такой службы является обязательным для выполнения.

Санитарно-эпидемиологические службы перешли под контроль местных органов самоуправления. Для обеспечения контроля над здоровьем населения государство выделяло муниципалитету необходимые бюджетные средства.

Коснулись изменения и фармацевтического рынка. Грузины спрашивали: «Почему для европейского потребителя препарат стоит дешевле, чем для грузинского?».  Соответствующие реформы позволили снизить стоимость препаратов в аптеках на 30 процентов, а по сравнению со странами СНГ – на 40 процентов. А реформы оказались довольно просты:

1. Отмена налога на лекарственные средства. Хотя здесь существует нюанс: 18% НДС все-таки изымается на БАДы, изделия медицинского назначения и косметику.
2. Самый мощный рывок для фармрынка Грузии дал параллельный импорт. Он позволил ввозить лекарства без специального согласия правообладателя товарного знака. Что значительно уменьшило стоимость лекарственных препаратов и уничтожило бюрократические схемы. Были также отменены лицензии на импорт и оптовую деятельность. Теперь любая компания может приобретать ранее зарегистрированную в Грузии, США или ЕС продукцию без лишней документации и согласия у производителя.
3. Упрощенная процедура регистрации новых препаратов уполномоченными государством органами.
4. Ослабление регулирования сегмента розничной торговли. Большинство безрецептурных лекарств можно приобрести в супермаркетах.
5. Запрет врачам рекламировать продукцию для создания равных условий на рынке. Если доктор нарушает данную процедуру, ему выписывают штраф в размере 571 доллара.
6. Облегченная процедура регистрации аптек. На рынке появляются новые игроки.
7. Выдача препарата в индивидуальном для каждого клиента количестве с помощью процедуры расфасовки. Процедура распространяется только на таблетированные препараты. Стоит учитывать то, что делать это может специалист исключительно в момент реализации.

Минусы фармацевтических реформ.  Облегченным импортом были недовольны многие крупные предприятия, поскольку на складах появились нереализованные остатки, также на рынке начала возникать существенная конкуренция. Маржа на стоимость препаратов полиняла.

К сожалению, остался нерешенным вопрос монополии. Многие крупные компании продолжают владеть 85% рынка, что негативно сказывается на мелких предпринимателях. До сих пор остаются труднодоступными некоторые крайне важные лекарственные средства.

Давайте перенесем грузинские реформы на украинские реалии.

Программа «100 новых больниц» Украине не нужна. В первую очередь, она создавалась доля создания новых койкомест. А их у нас предостаточно. Причиной этому служит то, что ставки врачей и финансирование больниц зависит от их количества. Проблема заключается в том, что в наших больницах стараются, как можно дольше задержать больного на «месте». Это выгодно клинике. В еропейских же странах больного лечат так, чтобы он смог быстрее вылечиться. Ведь страховщик заинтересован платить меньше денег за медицинские услуги. Он старается давить на врачей для оказания последними качественных услуг. Соответственно среди больниц создается конкуренция, которая заставляет больницы, за полученные средства, улучшать свой сервис.

Введению в Украине обязательного медицинского страхования должен предшествовать подготовительный этап. Во время него необходимо будет создать государственный реестр больных, разработать обязательные нормативные документы с экономическими расчетами по каждому виду медицинской помощи. Так мы сможем наблюдать какие ресурсы необходимы для полноценной работы системы.

Надо понимать, что пенсионеры, дети, безработные, малоимущие, простые рабочие люди – не могут платить из своего мизерного дохода деньги на страховку. А средняя месячная зарплата слишком мала с учетом современной потребительской корзины. Но не стоит забывать, что полноценного среднего класса в стране не существует. Люди все чаще начинаются делиться очень бедных и очень богатых. Поэтому следует создать механизм, где:

• нуждающиеся граждане получали бы государственное субсидирование на лечение в зависимости от их обеспеченности и нужд;
• предоставить выбор медицинский страховых услуг: человек должен понимать, за что он отдает свои кровно заработанные деньги.

Но кто будет распределять полученные средства? Что это будет за учреждение? И каким критериям оно должно соответствовать?

Вот некоторые из них:

1. Подконтрольность государству, с надзором со стороны последнего, но без вмешательства в деятельность.
2. Наличие разветвленной сети представительств в регионах.
3. Наличие подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения средств.
4. Наличие страховых экспертов-врачей, способных проверять полноту и качество медицинской помощи.
5. Наличие необходимой материально-технической базы.

А может быть, мы уже имеем такое учреждение?

Первое, что приходит на ум – это Фонд социального страхования от временной потери работоспособности.

Работа Фонда регулируется отдельным законодательством. Управление осуществляется самостоятельным правлением. Контролируется Министерством труда и социальной политики. Фонд имеет 400 региональных отделений. Более 60 % средств Фонда расходуется на оплату больничных листов или травм застрахованного лица.

Фонд контролирует, каким образом продлеваются и обосновано ли выдаются больничные листы. Он заинтересован в том, чтобы человек быстрее выздоровел и вернулся к труду, тем самым уменьшив расходы. А это возможно только тогда, когда предоставляется своевременная и современная медицинская помощь, утвержденная приказами Министерства здравоохранения.

Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских врачебных амбулаторий.

Таким образом, Украина уже имеет работающий механизм для внедрения обязательного медицинского страхования. Для этого мы можем перенести некоторые принципы работы на новое учреждение или переформатировать деятельность существующего Фонда.

Важно учесть тот факт, что учреждение не должно передавать страхование в частные компании. Это еще один путь к махинациям. Особенно среди предприятий, которые будут выбирать страховщика «по договоренности». Решение застраховаться в частной компании должно зависеть только от воли украинца.

Отмена бесплатной медицины станет в диковинку населению, что вызовет бурю негодования. Для этого надо информировать население, что отдельные, крайне важные виды медицинской помощи, каждый сможет получить бесплатно. Опять же, не останутся в стороне малообеспеченные граждане.

Обязательная медицинская страховка - вещь хорошая. Но вот сможем ли мы ее реализовать?

Немного слов о фармацевтическом рынке. Квиташвили предлагает: закупка лекарств и вакцин за бюджетные средства должна производиться через международные агентства ВОЗ и ЮНИСЕФ с привлечением специалистов USAID. Конечно, здесь имеется свой плюс – это приобретение высококачественных препаратов по низким ценам. Но имеется и свой минус – приобретение, по мнению Квиташвили, должно проходить по открытым тендерам, в которых принимают участие все компании. А мы с вами знаем, как работают тендерные схемы в Украине.

Упрощенная процедура регистрации новых препаратов в Украине не случится. Слишком много существует лиц, получающих от этого выгоду.

Любые реформы следует принимать не спеша. Любые изменения требуют длительной подготовки с учетом региональных особенностей. Действительно, многие проблемы у нас схожи с грузинскими. Но не стоит забывать, что мы 45-миллионная страна с наплевательской политикой, что значительно затрудняет реализацию реформ.

P.S. Недавно Пата Закареишвили (министр Грузии по вопросам примирения и гражданского равноправия) заявил, что «он удивлен, что на пост министра назначается чиновник, который в свое время провалил реформы в Грузии». Не все коллеги Александра Квиташвилли остались довольны его работой.