Мифические и реальные проблемы украинской трансплантации

Примечание редакции. К нам очень часто обращаются с просьбами просветительского характера. Ведь народ в массе своей темен, дремуч, и кучу вещей записывает в табу, даже не разбираясь. Держите программный манифест по проблемам трансплантологии от Игоря Писаренко.

Официально проблемы украинской трупной трансплантации объясняются тремя причинами: несовершенство закона о трансплантации, отсутствие финансирования, менталитет и недружественное отношение СМИ.

Закон о трансплантации был написан трансплантологами. Камень преткновения — презумпция несогласия. Считается, что презумпция несогласия мешает развитию трупного донорства. Никаких подтверждений этому нет. Нет зависимости количества трупных доноров от вида презумпции. У нас в Украине при одних и тех же законах, приказах и постановлениях в Запорожье есть трупная трансплантация (да, хиленькая, но — есть), а в Киеве, Львове, Харькове, Одессе — нет. Значит, дело не в законе и не в презумпции.

• Финансирование. Под трансплантацию создавали государственные программы финансирования. Закупали иммуносупрессоры, операционные столы, стойки, диагностическое оборудование. Все это надо в крупных хирургических клиниках, но имеет малое отношение к трупному донорству. Как бы то ни было, оказываемое финансирование никак не повлияло на уровень трупного донорства.
• Менталитет. Пока не будет доказано обратное, буду считать, что никакого специфического про- или антитрансплантационного менталитета не существует. По одному опросу на телешоу 30% зрителей были согласны на посмертное донорство. Этого более, чем достаточно для стабильной работы донорской службы. Серьезных социологических исследований не проводилось, да они и не нужны. В Испании, законодательнице трупного донорства в Европе, его уровень колеблется от 12 до 48 на млн в разных регионах. Есть много факторов, которые влияют на уровень трупного донорства и без менталитета. Доказано, к примеру, существование зависимости уровня трупного донорства от развития трансплант-координационной службы в Европе. И зависимость линейная, пока на плато не вышли.

Реальные нужды другие. Это, как обычно, ресурсы и институции.

Ресурсы

Реципиенты. Самая важная часть трансплантационного процесса — его цель. Есть биологическая потребность — виртуальная. Высчитывается на основании количества населения и уровня заболеваемости. К примеру, принято считать, что ежегодно новых 200 человек из 1 миллиона требуют заместительной почечной терапии. Диализ сохраняет им жизни, в том числе и для трансплантации почки. Больные накапливаются. В Германии диализ получают примерно 800 человек на миллион, в США — 1500, в Японии — более чем 2000. В Украине — 60-70 на миллион. Такое малое количество приводит к дополнительным трудностям при трупной трансплантации. Короткий лист ожидания снижает вероятность достаточно хорошего подбора пары донор-реципиент, особенно по редким группам крови. С трансплантацией других органов — сердца, печени, легких — дело обстоит еще хуже. Не существует механизма передачи больных с показаниями для пересадки органов в трансплантационные центры. Множество хронических заболеваний на определенной стадии в современном мире лечатся только трансплантацией органов. К примеру, дилатационная кардиомиопатия, циррозы печени, ХОБЛ. В протоколах лечения показания к трансплантации указаны, но больные в центры не попадают. Короткие листы ожидания — отсутствие давления со стороны общества на трансплантацию. Спрос определяет предложение и не иначе. Трансплантологи — их мало. Пересадка сердца — 2 хирурга на страну, печени — 2 хирурга на страну, почек — до десятка. Это тоже лимитирующий фактор. Без давления со стороны длинных листов ожидания трансплантация и останется заботой отдельных центров и хирургов.

Доноры. Даже при существующем положении с трупным донорством мультиорганные заборы — большая редкость. После диагностики смерти мозга, получения согласия и проведения вирусологических тестов забираются только почки. Потребности не виртуальной, а реальной — нет. Листы ожидания на сердце и печень не короткие, а единичные. Можем провести мысленный эксперимент. С неба упали донорские органы: 100 почек, 50 сердец, 50 печеней. Все без вирусов, все совместимые, все с нулевым сроком хранения. И сколько будет пересажено? Печень — 1-2, сердце — 1-2, почек — максимум 10. Не больше.

На трупное донорство влияют, в основном, два фактора. Качество и доступность интенсивной терапии при лечении тяжелых поражений головного мозга и состояние трансплант-координационной службы. Чем лучше качество интенсивной терапии, тем меньше предотвратимых осложнений, меньше смертей, но относительно бОльшая доля смерти мозга как причины смерти. Можно рассматривать количество смертей мозга как маркер качества интенсивной терапии. К примеру, в Англии количество смертей мозга в неспециализированных ICU достигает 10%. В специализированных — лечение ЧМТ, инсультов — выше.

О создании службы трансплант-координации нечего говорить. Нет трансплант-координации — нет трупного донорства.

Институции

• Как создать листы ожидания? Первый уровень — нозологический. Все больные с трансплантационным диагнозом должны попасть в общий лист ожидания. При отсутствии противопоказаний и наличии финансирования больные разбираются по центрам трансплантации. Прикрепленные к центрам больные формируют второй уровень — активный. Тут возможно применение квотного финансирования пересадок со стороны государства или страховых компаний. Будут стимулироваться создание центров трансплантации в регионах и пересадки нетрансплантируемых ныне органов — легких и т.д. Спрос определяет предложение. Кто будет создавать листы ожидания — профильные специалисты: терапевты, пульмонологи, кардиологи и т.д. Листы ожидания, реестры больных служат не только и не столько трансплантации, а позволят увидеть современное состояние медицинской помощи, более справедливо распределять имеющиеся ресурсы. Есть некоторый опыт ведения реестров больных у гражданского общества. Некоторая проблема состоит в том, что в листах ожидания будут находиться люди, которым государство не сможет оказать помощь. Каждый день в Евротранспланте умирают 18-20 человек, не дождавшихся трансплантации. Это не победный список для медицины. Мне кажется, что ведением и контролем общих листов ожидания должны заниматься общественные организации, а не официальная медицина. Как это и происходит в США.

• Трупное донорство. Необходимо введение аудированных протоколов интенсивной терапии тяжелых поражений головного мозга. В идеале — введение новой нозологической единицы — тяжелое повреждение головного мозга, по типу хронической болезни почек. Необходимо совершенствование действующей инструкции по диагностике смерти мозга. Нынешняя инструкция не имеет четкого обозначения начала процедуры. Для чего предлагается введение скрининг тестов — транскраниальная допплерография и атропиновый тест. Надо отметить, что оборудование, необходимое для диагностики смерти мозга, не является чем-то специфическим или необычным. Это газоанализаторы и допплеры, которые обязаны быть в штатном оснащении отделений интенсивной терапии. Если в отделении реанимации нет доступа к газоанализатору, то это не полноценное отделение реанимации. Кто должен заниматься службой интенсивной терапии — анестезиологи. Все, что хорошо для интенсивной терапии, хорошо и для трупного донорства.

• Трансплант-координационная служба. Ну, это понятно. Нет трансплант-координации — нет трупного донорства. Это новая медицинская специальность, которую необходимо создать. Функции трансплант-координатора: скрининг смерти мозга в ОИТ, аудит (!!!) оказания медицинской помощи при тяжелых повреждениях головного мозга, беседа с родственниками и контроль правовых моментов, оповещение центров трансплантации о наличии потенциальных доноров, предотвращение трансмиссивных заболеваний, кондиционирование потенциальных доноров, участие в заборе донорских органов, участие в распределении донорских органов, контакты с родственниками потенциальных доноров, контакты со СМИ и пропаганда трупного донорства. Откуда брать трансплант-координаторов — из анестезиологов. Тут есть некоторая специфическая проблема. Трансплант-координатор должен пользоваться авторитетом среди персонала ОИТ. А существующая бытовая медицинская коррупция уничтожила связь между уровнем квалификации и доходами врача.

• Создание эффективного механизма распределения донорских органов и транспортировки их в центры трансплантации. Есть разные принципы распределения донорских органов: медицинские, географические и другие. Только медицинские принципы распределения обеспечивают самую высокую выживаемость трансплантата и реципиента. Распределение органов должно быть контролируемым, а механизм — открытым.

• Гармонизация существующего правового поля. Существующий закон и подзаконные акты позволяют проводить трупную трансплантацию в полном объеме. Презумпция несогласия не является барьером. Беседа с родственниками приводит к согласию на забор в 90% случаев. Необходимо обеспечить отсутствие трансплантологов при беседе с родственниками потенциального донора. Постанова КМУ от 2000 года противоречит закону, так как выделяет больницы, где можно проводить забор органов, а где нельзя. Есть некоторые редакционные замечания к тексту существующего закона. Стоит обсудить проблемы живого донорства.

• Донорские карты, пропаганда трупного донорства в СМИ. Я создал бумажный вариант донорской карты, just for fun. Любой желающий может получить совершенно свободно. Смысл донорской карты — возможность выразить свое отношение к трансплантации и трупному донорству. Никаких реестров не ведется. Каждый человек волен в своем выборе. Написать ДА, написать НЕТ, изменить мнение. Любая позиция имеет право быть. За некоторым уточнением — люди, обсуждающие проблемы трансплантации и донорства, должны иметь свою точку зрения. Или ДА, или НЕТ. Аргументы могут быть какими угодно. Но! если у человека нет никакой точки зрения, он может быть только слушателем. К сожалению, Украина — единственная страна в мире, где трансплантологи перед камерой отказываются подписывать донорскую карту. Да, естественно, могут одновременно существовать и другие донорские карты, менее либеральные.

Основные проблемы трансплантации находятся вне трансплантации. Это листы ожидания, трансплант-координаторы, диагностика смерти мозга. Предлагаемые мероприятия не обеспечат чудесного, мгновенного решения всех проблем трансплантации. Но без них — никуда. Попытки решить за счет презумпции согласия бессмысленны и бесполезны. Трансплантация органов — зеркало современной медицины и общества.