Проблеми медичної освіти в Україні

Примітка редакції. Публікуємо із певними зауваженнями голови редколегії Дмитра Підтуркіна.

Присвячено нашому екстремальному лівацтву

Нещодавно МОЗ опублікувало для публічного обговорення досить великий документ – Стратегія розвитку медичної освіти. Від себе додам – іще й науки. Презентація доволі гарна, із посиланнями на цифри і графіки, хоча з великими вкрапленнями емоційної складової (як-от цитування студентів, викладачів і деканів із попередніх засідань). Ба більше, й ідеї, вкладені в основу, досить правильні.

Справа в тому, що система медичної освіти, успадкована від радянського монстра, має в собі кілька системних помилок – у науці це називається словом біас. Ці біаси – це головна причина такого доволі сумного стану медичної освіти і науки разом із нею.

Медицина – це галузь із дуже високим порогом входу. Відтак кожен спеціаліст, який пройшов цей шлях, за логікою речей повинен цінуватися високо й оплачуватися відповідно. Як судді, до прикладу, або топ-менеджери. На навчання одного лікаря в Україні йде від 7 (патологоанатом) до 9 років (хірург, акушер-гінеколог). Тоді як у розвинутих країнах – це від 10 до 12 років + ще 1–2 роки на глибшу спеціалізацію.

Тепер до біасів. Перший – це надмірне продукування кадрів. Щороку наша найкраща у світі система випускає майже 10 тисяч лікарів, стоматологів і фармацевтів. У Великій Британії, наприклад, у 2016/2017 навчальному році загалом студентів медичних університетів було майже 40 тисяч. Разом з іноземцями. Щоб порівняння було більш точним, у нас цей показник становить 95 тисяч. Для ще більшої драматизації: населення України – 42 млн, а Британії – 65,6 млн.

Відтак перший біас на найбільш ранньому етапі зрозумілий – ми куємо кадри, як Стаханов добував вугілля, абсолютно не маючи зрозумілих даних про реальну кадрову ситуацію в країні. Про це, до речі, МОЗ окремим пунктом виписує – створення зрозумілої системи визначення потреб у медичних кадрах.

(Примітка редакції. Не можемо погодитися. Наші випускники медичних вишів рідко орієнтуються на професію лікаря, яка є відносно низькооплачуваною. Частіше – на кар'єру у фарміндустрії, сфері продажу медтехніки, медтуризму і т.д. – знову проблема зарплат і перспектив для медиків, що працюють за спеціальністю. Щодо медиків, то зараз у нас, наприклад, не вистачає 10–12 тисяч сімейних лікарів, яких треба готувати 8–10 років – адже максимально випускають 1,6 тисячі лікарів на рік. І якраз контрактники не поспішають іти працювати лікарями. Кількість практикуючих лікарів у нас визначають не стільки кількістю випускників, скільки ємкістю ринку, а вона невелика – максимум 190 млрд гривень.)

Йдемо далі – біас №2: наявність бюджетної та контрактної форми навчання. Тобто проблема не в самій їй наявності, а в наслідках, які вона несе. Це гібридна модель, покликана поліпшити фінансове становище університетів. Парадокс її в тому, що в університетів з’являється стимул утримувати якнайбільше контрактників, які платять живими грошима, закриваючи при цьому очі на якість. Незалежно від їхньої успішності, права на стипендію вони не мають, відтак стимулу до кращих результатів на горизонті не видно. Це ж і є частково джерелом дрібної побутової корупції на рівні університету.

Що найцікавіше, оплата року навчання в Україні зі спеціальності «лікарська справа» наближається до еквівалента 1000 доларів. Один мій хороший друг, іспанець, за навчання в Барселоні платив майже 1000 євро. Задля справедливості, за навчання іноземною мовою платять сповна.

Набір контрактників упливає і на біас №1. Тобто ми маємо збільшення загальної кількості лікарів, не дуже контрольоване державою (насправді контрольоване, але поки що неефективно) і стимульоване перероздутими медичними університетами.

(Примітка редакції. Зайві медики все одно не працюють за спеціальністю, а наявність контрактників, як і іноземних студентів, поліпшує фінансовий стан вузів. Таким же чином можна сказати, що не треба вчити іноземців – адже вони не будуть в нас працювати. Не має значення, скільки буде випущено контрактників, бо кількість тих, що залишиться працювати, визначать ринок праці та ринок медичних послуг. Інші будуть працювати за суміжними спеціальностями. Проте це некритично, якщо на їхню освіту не було витрачено державних коштів.)

Біас №3, і одночасно найжахливіший – це наявність розподілу. Після закінчення університету, як у старі добрі часи, вас відправляють на підйом цілини. Або не відправляють. Або відправляють тим, ким ви хочете. Або ким не хочете. Ну, ви зрозуміли – джерело корупції, на якій раніше сиділи декани, ректори, обласні департаменти охорони здоров’я (ті, що облздрави) та, нарешті, Департамент кадрів МОЗ України. На сьогодні стан такий: розподіл залишається, але носить рекомендаційний характер. Хочеш – можеш скористатися, а хочеш – ідеш і сам собі шукаєш лікарню та спеціальність.

Розподіл – це крайня форма регулювання державою кадрової політики в певній галузі (у нашому випадку – медицини). Практика родом із СРСР і стосувалася всіх галузей. Однак збереглася в Україні головним чином у медицині. Зручний інструмент – держава собі має нагоду заповнити прогалини, а ті, хто контролює процес, може непогано збагатитися. Ніби біас подолано, хоча і з перемінним успіхом.

І тут у стратегії з’являється пункт про введення «чесного розподілу». Звучить як жаданівський «справедливий бюджет», їй богу. Повернення до крайнього лівацтва у чистому виді. Навіть механізм прописаний: створення національного рейтингу студентів і відповідно до нього – розподіл. Украй порочна практика на межі з порушенням прав людини (про право на вибір роботи і місця проживання, наприклад). Так, у держави є проблеми з лікарськими кадрами, в тому числі спричинені наявністю розподілу, який є стимулом до еміграції. 10% моїх однокурсників з університету виїхали, і однією з головних причин була наявність саме розподілу і не бажання платити гроші за його успішне розв’язання.

Отже, з біасом №3 усе більш-менш зрозуміло. Державне регулювання створює порочне коло, яке призводить до біасу №1 і далі тільки погіршує ситуацію.

Наступні біаси стосуються післядипломної освіти, тобто конкретно підготовки лікарів-спеціалістів. Біас №4 – наявність контрактної форми інтернатури і ставлення до самої інтернатури як до форми навчання, а не роботи. Інтерн, який навчався на контрактній формі в університеті, потрапляє на платну (!) форму інтернатури. Тобто людина, якій 23–26 років, платить за роботу, яку вона виконує. Мушу сказати, що кріпацтво виглядає казкою на тлі цього.

Насправді це не менш жахливий біас, ніж попередні, і дуже сильно викривлює всю систему освіти (в даному випадку – післядипломної). Це стимулює коротшу тривалість інтернатури, створює фінансовий тягар на особі дуже навіть працездатного віку і цим самим змушує шукати інші форми заробітку, часто не в медицині, що загалом зменшує якість його підготовки. Приміром, один мій знайомий, який навчався на платній формі інтернатури, адміністрував кілька еротичних пабліків у ВК.

Серед усіх країн Європи така практика збереглася в Македонії, і там зараз точаться гострі дискусії щодо скасування цього пороку. Щодо інших країн пост-СРСР сказати не можу, оскільки їхня участь у європейських проектах, де це обговорюють, обмежена.

(Примітка редакції. Допоки не буде контрактної медицини, інтернатура буде платна. Це нормально. Підвищення кваліфікації та система безперервної медичної освіти, що і є базою післядипломної освіти, завжди платна. Просто з нашими зарплатами медиків це виглядає смішно. Якщо американський лікар отримує за рік 120–130 тисяч доларів, то має можливість кілька тисяч витратити на свою освіту. Наш доктор на 4–8 тисяч гривень за місяць не має змоги платити загалом. Це питання стосується не освіти, а справедливої оплати праці лікарів із формуванням залежності «кваліфікації – рівень прибутку».)

Між іншим, у цю кабалу потрапляють і ті випускники, які відмовилися від розподілу і вирішили самі вибирати свою долю і свій шлях широкий. Якщо вони не знаходять лікарень, які їх працевлаштують, то змушені підписувати контракти і платити за післядипломну освіту (читай – працювати і платити за це гроші). А про влаштування в лікарню – див. біас №7.

Біас №5 (випливає із біасу №4) – тяжіння до короткої тривалості інтернатури. У Європі інтернатура (яка там називається резидентурою) триває від 4 до 7–8 років. Відчуваєте різницю – вивчити і навчитися всім методикам за 1–3 роки чи за 4–8? Власне, така коротка тривалість інтернатури в Західній Європі мала місце до 1970-х, але з розвитком технологічного прогресу і накопичення величезного масиву знань вкласти їх у ці 2–3 роки стало просто неможливо. На противагу змушений визнати, ці 2–3 роки для України вже є компромісом, бо на початку 1990-х, як і за часів СРСР, тривалість підготовки становила 1 рік (!).

У цьому напрямі МОЗ також відзначилося. Отже, інтернатуру стратегія пропонує лишити, а ті, які хочуть вчитися далі (так і написано, щоб це не значило), можуть продовжуватися навчатися на резидентурі. А на практиці МОЗ узагалі скасовує єдиний наявний механізм поглибленого навчання – клінічну ординатуру, яка за своєю формою якраз і найбільше нагадує те, чим зараз обзивають резидентуру. Логіка таких дій і таких підходів на майбутнє абсолютно незрозуміла.

Біас №6 – розподіл академічної та практичної складової навчання. Сьогодні інтернатура в Україні поділена на цикли – очні та заочні. Очні – це навчання на базі кафедри, з теоретичною і практичною складовою. Заочна – це робота на базі лікарні. Академічна частина навчання не має жодного впливу на практичну і навпаки. Тобто ти потрапляєш на кафедру, де тебе вчать теорії (якщо вчать), але практику тобі дати не можуть, бо самі не мають доступу до практичної роботи (опціонально). Відтак з’являються хірурги, які не можуть самостійно провести операції, або терапевти, які не до кінця володіють матеріалом. Зрештою спеціальність не грає жодної ролі – абсолютна незацікавленість у навчанні молодого спеціаліста з боку лікарні та біас №5 разом призводять до того, що англійською називається undertrained – недостатньо навчений.

(Примітка редакції. Це пов’язано не стільки із системою освіти, скільки з необхідністю формування нормальної системи університетських клінік, що надають реальні медичні послуги. Вони будуть створені тоді, коли буде впроваджено принцип «гроші йдуть за пацієнтом», себто з оплатою клінікам за конкретні послуги та поширенням страхової медицини.)

І, мабуть, головний біас освіти, №7 – абсолютна непрозорість під час улаштування на роботу. Ніхто в цій країні не знає, скільки і де є лікарських вакансій. В одній районній лікарні на крайньому заході Неньки за працевлаштування медсестри просять 2000 мертвих президентів. Одного мого друга за працевлаштування в одну міську лікарню відсилали до мера, щоб «розв’язати питання». Автору могло закидувати начальство на роботі, що його «прийняли просто так». Проблема колосальна і прямо перегукується із біасом №1: там, де менше продукують кадрів, менше проблем із влаштуванням на роботу. Проблема набула колосальних проблем на заході країни, де практично в кожному обласному центрі є по медуніверситету, а виїхати у ближнє зарубіжжя значно простіше через знання мови. У результаті – у прикордонних лікарнях нікому працювати, але начальство нікого не бере, бо чекає на бонуси від спраглих знайти роботу. А у більш віддалених лікарнях від Богом даного шенгену ніхто не візьме через аншлаг. Тобто візьме, але за абсолютну певну суму валюти.

Саме слово «біас» означає системну помилку в наявному процесі, яка викривляє його функціонування. Відсутність певних інституцій біасом вважати не можна, оскільки їх просто немає. До таких речей можна віднести відсутність так званих професійних рад або комісій (board of anesthesiology чи будь-якої іншої спеціальності), які визначають професійні вимоги до спеціалістів, затверджують навчальні програми, розробляють і приймають кваліфікаційні екзамени (зараз це роблять кафедри закладів післядипломної освіти). Але про це також ні слова у стратегії МОЗ, хоча це нормальна практика розвинутих країн.

Також до біасів важко віднести інституційні зв’язки, які зараз абсолютно не зрозумілі. Яка роль відводиться професійним асоціаціям (зараз вони практичні всі перебувають у статусі ГО), зокрема, і в освіті та науці? Які функції та повноваження обласних департаментів охорони здоров’я, зокрема, в кадровій політиці і т.д.?

Звичайно, деякі з цих біасів та проблем адресовані МОЗом в запропонованій стратегії. Наприклад, введення порогу у 150 балів під час вступу на медичні спеціальності та відповідне зменшення кількості випускників, наміри про визначення реальної необхідності медичних кадрів, постулювання створення університетських клінік. Але, на жаль, конкретики і чіткого розуміння біасів не вдається простежити (особливо на прикладі перезапуску розподілу).

Для корекції цих біасів напрошуються доволі прості рішення, які лежать на поверхні:

• біас №1 – емпіричне зниження ліцензій для університетів на навчання за лікарськими спеціальностями (не бюджетного замовлення, а саме ліцензій – тобто загальної кількості студентів, які університет може набрати) з подальшим переходом до тієї кількості кадрів, яка визначена надійними методами;
• біас №2 – пілотний проект із переходу на грантове навчання в медицині (за моделлю США), переходу на повністю платне навчання для всіх (це зараз помітно у стоматології, де державне замовлення мізерне) або на повністю безплатне;
• біас №3 – повна відмова від розподілу як такого. Тільки вільний вибір спеціальностей та місця навчання. Єдиний спосіб, у який держава може регулювати це питання – це вимога до випускників працювати лише в державних закладах охорони здоров’я впродовж 3 років після завершення післядипломної освіти. Така практика існує в Хорватії, але в дуже викривленій формі – 5 років обов’язкової роботи в Хорватії без права зміни країни під загрозою стягнення штрафу в розмірі вартості навчання та зарплати сумарно за ці роки (загалом виходить за 50 тис. євро). Там це спрямоване на стримування міграції лікарів до інших країн ЄС;
• біас №4 – вільне працевлаштування на післядипломні позиції для випускників контрактної форми навчання на рівні із бюджетниками;
• біас №5 – відмова від назви «інтернатура», створення резидентури, тривалістю відповідно до європейської моделі та з європейськими вимогами до навчання (програми, іспити тощо);
• біас №6 – створення університетських клінік, разом із чітким визначенням їхніх ролей і місця у структурі охорони здоров’я. Відтак усі резидентські програми повинні базуватися саме на їхніх базах;
• біас №7 – створення національного реєстру медичних вакансій, який би оновлювався щомісяця, а прийом на роботу строго регламентувався конкурсами чи іншими процедурами.

Проте абсолютно нічого із цього не має сенсу, коли за годину роботи в кінцевому результаті ти отримуватимеш 20 грн в державних клініках чи 60 грн у приватних. І не йти при цьому на компроміси із совістю, як закликають нас зверху. І це, мабуть, є найбільш глобальним з усіх можливих біасів – абсолютно неконкурентна, регульована державою зарплата.