Борьба с коронавирусом: что врачи хотели бы знать месяц назад

Примечание редакции. На наш призыв откликнулся волонтёр Сергей Приходько, отныне помогающий Дорогой редакции с переводами. Спешим поделиться его трудами. Итак, дальше вещает Jim Dwyer.

Железобетонные правила неотложной медицинской помощи, например, когда использовать ИВЛ, растаяли практически за ночь.

Около месяца назад люди, подхватившие новый коронавирус, начали непрерывным потоком прибывать в больницы Нью-Йорка, формируя раскалённый добела центр эпидемии в США. С этого момента местные медики начали делиться мнениями: как перестраивать на ходу систему здравоохранения, методы лечения, свою личную жизнь. Дорогие врачи, вот если бы вы могли вернуться назад во времени — что сказали бы сами себе в начале марта?

«Наши знания оказались незнанием», — говорит доктор Найл Цемалович, врач интенсивной терапии в Медицинском центре Линкольна в Бронксе.

Медицина постепенно сама перестраивается, поколение за поколением. Что же касается болезни, вызвавшей эту эпидемию, некоторые железные правила реанимации потеряли смысл буквально за ночь. Самое большое изменение: вместо того, чтобы быстро дать успокоительное людям, у которых критично низкий уровень кислорода в крови, и уже после этого поместить их на ИВЛ, многие врачи поступают иначе. Теперь они поддерживают пациентов в сознании.

Одновременно с этим медики заставляют заражённых перекатываться в кроватях, наклоняться в креслах и продолжать дышать самостоятельно с дополнительным кислородом как можно дольше. Идея состоит в том, чтобы люди не проводили всё время, лежа на спине. Таким образом становится доступным куда больший объём лёгких, чем «по старинке». Некоторые врачи даже помещают пациентов на специальные матрасы для беременных. На них люди лежат вниз лицом, и поэтому в подстилке есть специальные вырезы, снимающие давление на живот и грудь.

Другие медики переделывают СИПАП-аппараты (режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением), которые обычно используют для помощи людям с апноэ во сне (разновидность апноэ, для которого характерно прекращение лёгочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд. Чаще оно длится 20–30 секунд, хотя в тяжёлых случаях может достигать 2–3 минут и занимать до 60% общего времени ночного сна. — Википедия). Также некоторые врачи объединяют клапаны и фильтры (видимо, для помощи нескольким пациентам. — Прим. пер.). Хотя для некоторых больных в критическом состоянии ИВЛ остаётся единственной надеждой.

Также очень не хватает пространства в больницах и времени на перерывы (последнее, видимо, связано с перегрузкой от наплыва пациентов. — Прим. пер.). Внезапно места отдыха и кафе в больницах стали больничными палатами; редко используемая технология телемедицины стала очень востребована. Врачи начали организовывать виртуальные телеконференции между пациентами и их родными; теперь медики заставляют себя отстраняться физически и эмоционально от того состояния, в которое вошёл социум — боевых действий, где противник никогда не прекращает огонь.

Больше 12 тысяч людей умерли от коронавируса в Коннектикуте, Нью-Джерси и Нью-Йорке, в которых уже больше 260 тысяч подтверждённых больных. Эти показатели наверняка не учитывают всех жертв, как это признают официальные лица: ведь тестирование живых и умерших остаётся неполным.

«Врачи Нью-Йорка пока не нашли гарантированного способа бороться с COVID-19. Также прошло ещё недостаточно времени, чтобы можно было сказать, что их идеи сработают», — утверждает доктор Ананд Сваминатан, помогающий клинический профессор неотложной медицины в Медицинском центре Университета св. Джозефа в Патерсоне, Нью-Джерси.

Никто не знает, сработает ли какой-либо из новых методов.

«Я уверен, что через месяц у нас будет много ответов, — отмечает доктор Ройбен Стройер, терапевт неотложной медицины в Медицинском центре в Маймонидес (Бруклин). — К сожалению, сейчас это нам совсем не помогает. Поэтому нам надо с чего-то начинать».

Комната дыхания

«Ни разу за всю свою жизнь мне не приходилось просить пациента оторваться от телефона, потому что приходила пора вставлять трубку для дыхания», — говорит доктор Ричард Левитан, который недавно провёл 10 дней в Больничном центре в Манхэттене.

Почему это так необычно? Люди, которым требуется трубка для дыхания, вставляющаяся в ИВЛ для помощи дыханию или принудительной вентиляции лёгких, редко бывают в состоянии, позволяющем «сидеть в телефоне». В нынешней ситуации человек может использовать смартфон, но ему может срочно потребоваться ИВЛ. Всё потому, что уровень кислорода в его крови резко упал.

Если пациент пребывает в сознании, то часто в несвязном. Тогда ему требуется расслабление, чтобы он не подавился трубкой. Это сильно отличается от того, к чему врачи привыкли. Также много пациентов, заражённых коронавирусом, остаются в сознании, даже если их уровень кислорода в крови сильно упал. Почему это так, медики могут лишь догадываться. Другой важный сигнал тяжести протекания болезни у пациента с COVID-19 — наличие воспалительных маркеров в крови — не доступен терапевтам, пока не придут результаты из лаборатории.

Некоторые пациенты, дыша кислородом и перекатываясь с боку на бок, лёжа на спине или животе, быстро поднимали свой уровень кислорода до нормальных уровней. Эта тактика называется пронинг.

И вот ещё видео.

Врачи в Медицинском центре Монтефиоре (Бронкс) и Медицинском центре Маунт-Синай (Манхэттен) опубликовали его в Twitter. Также эту памятку прикрепляют к кроватям пациентов в Больничном центре Элмхурста: теперь люди знают, насколько часто им надо переворачиваться.

В больнице Линкольна в Бронксе доктор Николас Капуто пошёл к 50 пациентам, прибывшим с низким уровнем кислорода в крови от 69% до 85% (95% — норма). Через 5 минут пронинга они улучшили этот показатель до среднего значения в 94%. В течение следующих 24 часов почти трём четвертям пациентов не потребовалась интубация. 13 пациентам всё же потребовался ИВЛ. Хотя, как говорят некоторые врачи, пронинг не работает столь же хорошо с пожилыми пациентами.

«Никто не знает, будет ли этот метод помогать и дальше, — говорит доктор Капуто. — Но если бы мы могли вернуться во времени в начало марта, то посоветовали бы себе и другим: ʺНе делайте интубацию сразуʺ».

Общее количество интубируемых пациентов в сутки сейчас увеличивается всего на 21. В конце марта их становилось больше на 300 человек в сутки. Потребность в ИВЛ хоть и критична, но уже меньше, чем это было месяц назад.

Одна из причин: вопреки ожиданиям, ряд врачей в больницах Нью-Йорка считает, что интубация помогает меньшему количеству людей с COVID-19 по сравнению с другими болезнями лёгких. Также они допускают, что длительное пребывание на ИВЛ приводит к другим серьёзным осложнениям. Всё не так просто с пребыванием пациентов на вентиляции.

«ИВЛ у пациентов с лёгкими, повреждёнными коронавирусом, протекает тяжело. Хотя это может быть по причине болезни, а не вентиляции лёгких, большинство из нас считают, что к интубации лучше не прибегать до тех пор, пока не остается других вариантов», — говорит доктор Стройер.

«Эта смена методики уменьшила нагрузку на обслуживающий персонал и всю больницу. Вы вставляете в кого-то трубку, — утверждает доктор Левитан, — и количество работы, необходимой, чтобы не убить пациента, умножается в 100 раз, создавая каскад, который тормозит лабораторные результаты, рентген».

Забирая все ресурсы больницы на сверхсложный уход, множественные пациенты на ИВЛ создают медицинскую линию Мажино. Для пациентов с низким уровнем кислорода доктор Левитан рекомендует комбинировать поддержку дыхания с помощью СИПАП-аппаратов или кислорода с одновременным размещением их на матрасах для беременных. Он попросил один такой отправить ему в гостиницу и привёз его в Белвью (город в штате Вашингтон. — Прим. пер.).

Первый пациент, который был помещён на такой матрас, прибыл с уровнем кислорода в крови в районе 40%. Он тяжело дышал и у него было ненормально быстрое сердцебиение. После того, как женщине дали кислород через носовую канюлю (прозрачные пластиковые трубки, которые вставляются в ноздри), доктор Левитан помог ей лечь лицом вниз на массажный стол. Уровень кислорода в её крови поднялся до уровня больше 90%, её пульс замедлился до уровня ниже 100 ударов в минуту и она начала дышать в более нормальном ритме. «Она проспала два часа после этого», — сказал он.

Теперь его братья передают в больницу дополнительные подобные матрасы.

«Нам ещё предстоит увидеть, сработает ли это, но некоторый смысл в этом есть, — говорит Доктор Сваминатан. — Ожирение — однозначно фактор риска номер один».

Доктор Джош Фаркас, который специализируется на заболевании лёгких и интенсивной терапии в Университете Вермонта, говорит, что риски в пронинге невелики. «Это простая техника, которая безопасна и легко выполнима, — утверждает он. — Я начал практиковать это несколько лет назад с несколькими пациентами, но никогда не мог представить, что это станет так распространено и полезно».

Это было подобно перебиранию двигателя автомобиля, несущегося со скоростью 150 км/ч.

«Я не удивлюсь, если через пару недель кто-то найдёт даже лучший способ это делать», — говорит доктор Сваминатан.

Выживание

Медицинскому сообществу срочно нужны данные исследований, но времени на это нет. «У всех есть какие-то наблюдения, — утверждает доктор Стройер. — У всех есть мнение. Это бесполезно. Что имеет значение, так это научные данные и решения. Но у нас их ещё нет».

После смен, до краев наполненных стрессом и неопределённостью, врачи используют свои личные места, чтобы отдохнуть в конце дня.

«Я живу один, — говорит доктор Стройер. — Это оказалось большим преимуществом для меня и моего состояния».

Доктор Сваминатан сказал, что он проводит ритуал обеззараживания перед тем, как поехать домой к своей жене и детям. «Мы решили, что мне съезжать в другое место — это не вариант», — говорит он. Они помогают ему не свихнуться. Он проводит сеансы связи через Zoom с его друзьями. Они не медики. И это принесло сюрпризы.

«Один из них твитнул музыкантов Английского национального балета, которые исполняли ʺЛебединое озероʺ Чайковского, — говорит он. — Я послушал его и заметил, как всё моё тело расслабилось».

Перевод: Сергей Приходько.