Страсти по локдауну: как нам пережить сезон короны

Прошли выборы, и вот в информационное пространство возвращается тема коронавирусной болезни (COVID-19). А вместе с ней и упоминание пришедшего к нам из Европы термина «локдаун». Правда, после опыта весеннего применения в Украине он явно получил апокалиптический контекст.

Это не вторая волна

Однако весна далеко позади, в северном полушарии начались осенние холода вместе с сезоном вирусных инфекций — так что скорость распространения коронавируса в Европе бьёт все рекорды. Да и у нас ещё месяц назад количество выявленных случаев колебалось вокруг отметки 5 тысяч в сутки. Зато сейчас мы уверенно перешагнули рубеж 12 тысяч выявленных и 1,5- 2 тысячи госпитализированных в сутки. Каждую неделю всё больше и больше регионов получают красный уровень эпидемиологической опасности, и поняв дальнейшую бесперспективность в «цветной дифференциации штанов», ведь всё равно через пару недель на карте страны останется только одни цвет — красный, правительство приняло решение зональное разделение упразднить.

Ещё неделя с такой динамикой — и страна подойдёт к цифре в 15 тысяч нововыявленных случаев коронавирусной болезни в день. А уже за ней замаячит и коллапс системы стационарного лечения с таким же коллапсом экстренной медпомощи. Появляется необходимость принимать жёсткие ограничительные меры по социальному дистанцированию — собственно говоря, вводить «тот самый» локдаун. Ничего нового: всё это уже делает большинство европейских стран, явно или завуалированно.

Но жёсткие и продуманные шаги с донесением их необходимости для общества — это точно не про нашу власть. Взамен мы сейчас имеем невнятное блеянье в виде сомнительной эпидемиологической эффективности убийственного для бизнеса «карантина выходного дня», который через пару недель при очередном испуге власти числами на табло выявленных случаев заболевания всё равно перерастает в тотальный «локдаун».

Давайте сразу сделаем одно важное замечание. Мы не имеем дело с пресловутой второй волной. Происходит возвращение коронавируса с наступлением сезона холодов и его активное распространение, по динамике даже большее, чем прошедшей весной. Процесс имеет естественные причины, был заранее спрогнозирован вменяемыми специалистами. И тут всё просто. Как вы помните, вирус — бесклеточный инфекционный агент — не имеет клеточной структуры. Значит, он не может жить вне питательной среды. В нашем случае, вне выдыхаемого человеком аэрозоля или капель жидкости. Именно поэтому основным механизмом передачи вируса является воздушно-капельный.

Интенсивность передачи прямо зависит от того, сколько эти капли будут высыхать вне организма. Жаркая сухая погода внесёт свои коррективы — и вирус умрёт, не успев распространиться. Попадётся прохладная и/или влажная — готово, вирус может поджидать свою новую жертву несколько часов или суток.

О базовых моментах вспомнили, теперь пора возвращаться к предмету нашего разговора. С приходом на северное полушарие прохладной и дождливой осени коронавирус пошёл в наступление. Устроил блицкриг, если можно так сказать. В ответ страны Европы начали вводить всё более и более жёсткие карантинные ограничения. В информационном пространстве развились нешуточные бои между «карантинными либералами» (не путать с ковид-диссидентами) и поклонниками сильной карантинной руки.

Первые превозносят успешный пример Швеции, которая единственная на европейском континенте смогла пройти весенний пик пандемии без жёстких карантинных ограничений. Вторые — опыт Китая, который первым смог обуздать распространение эпидемии. Правда, Пекин чаще всего действовал за счёт без преувеличения драконовских карантинных мероприятий. Обеспечивал режим абсолютного социального дистанцирования — от внедрения карантина, физически ограждая жилые районы бетонными стенами, до смертной казни за умышленное распространение инфекции.

Удивительно, но и те, и другие по-своему правы. Обе приведённые стратегии были успешными, даже не только они. Так давайте вместе с вами разберёмся, почему диаметрально противоположные подходы к карантину в разных странах дают позитивный эффект. И узнаем, какими критериями руководствуются страны нормальных людей при решении этой задачи.

Страны берут стетоскоп

Начнём с азов. Изоляция пациентов — единственный действенный механизм борьбы с инфекционными заболеваниями. Особенно если невозможны профилактические мероприятия в виде вакцинации. В идеале, если мы сможем обеспечить изоляцию каждого на средний срок протекания инфекционного заболевания (плюс два инкубационных периода), то с распространением любой инфекции будет покончено. И это хорошо работает на локализованных объектах и группах людей. Но при мировой пандемии такой карантин невозможен ни физически, ни экономически, ни социально.

Поэтому целью любого локдауна является не полное прекращение распространения заболевания, а недопущение экспоненциального роста заболеваемости. И как следствие неконтролируемого течения эпидемии, так называемое «сглаживание кривой». Но главной проблемой любого локдауна является то, что любые ограничения убивают экономику. Чем жёстче и эффективнее ограничения — тем глубже созданная ими экономическая яма. Это вы можете по фразам скептиков узнать, да и вообще штука понятная даже для нейтральных обозревателей.

Так что при организации карантина вообще не бывает никаких хороших решений. Это всегда плохо. Когда ногу ломаешь на горном спуске, как-то не особо радует количество пройденных до того километров. А для государств главной задачей становится другая цель — добиться необходимого снижения уровня заболеваемости, при этом сведя экономический вред к минимуму. Увы, угроза экономике всё равно будет проявляться; более того, она напрямую связана с уровнем развития самой экономики. А также её структуры, степени задействования трудовых ресурсов, сложившихся экономических и трудовых отношений, ну и других подобных факторов.

Максимально допустимый уровень заболеваемости, который ещё позволяет контролировать течении эпидемии, для каждой страны зависит от развития её системы здравоохранения. В частности, от развития госпитальной базы, наличия необходимого коечного фонда для обеспечения стационарного лечения пациентов с тяжёлым течением заболевания. Важно понимать, какие мобилизационные возможности по быстрому увеличению этого самого фонда. Также просчитать эффективность национальной системы противоэпидемической защиты — здесь вам и возможности тестирования, и проведения эпидрасследований, и другие инструменты.

А ещё на этот показатель влияют этические ограничения — какой уровень потерь от эпидемии, или же каков процент пациентов, не получающих необходимого медицинского обслуживания, общество готово признать допустимым. Но вот на снижение динамики распространения инфекционных заболеваний, как и на эффективность тех или иных ограничительных мер, влияет целая гамма разноплановых факторов. От географических до демографических, от социальных и этических — даже до поведенческих, в том числе ментальности и устоявшихся традиций в обществе и семье.

Так что из-за того, что на развитие пандемии влияют такие разнообразные факторы, развитие эпидемии даже в географически и экономически близких странах существенно отличается. Хватайте карту, будем Европу обкашливать.

Итальянская катастрофа и немецкое чудо

Возьмём, например, две соседние страны Евросоюза — Италию и Германию. Если этой весной Германия относительно спокойно пережила эпидемию, то термин «итальянский сценарий развития коронавирусной болезни» стал синонимом эпидемической катастрофы. Причины такого различия комплексные. Даже если вы живёте не в Бергамо, их лучше знать заранее, с чем сейчас и поможем.

Итак, катастрофический сценарий получился не по одной-единственной причине. С одной стороны, из-за особенностей итальянской системы медицинского обслуживания — очень централизованной и чисто государственной, так как она сидит на бюджетном финансировании (более 80%). Причём сеть клиник из-за хронического недостатка денег оказалась «дооптимизирована» до состояния, когда и без ЧП плановой госпитализации ждали годами. Коечный фонд что по количеству, что по доле оборудованных коек интенсивного лечения оставляет желать лучшего.

В общем, получается классическая система организации здравоохранения по заветам лорда Уильяма Бевериджа. Такую же пытаются построить у нас под названием «медреформы Супрун». Мобилизационные возможности такой системы здравоохранения крайне низки: она не может справиться со значительно возрастающей в период эпидемии нагрузкой. Это не уникально для Италии, а справедливо для всех государственных систем здравоохранения, построенных по подобному принципу. Проблемы с переполнением госпиталей и невозможностью оказания необходимого стационарного лечения пациентов с короной были и в Испании, и в Великобритании, и в Греции.

Но недостаточные мобилизационные возможности госпитальной сети — это только один из факторов. Причин, плавно везущих Италию к зимне-весенней катастрофе, хватало и без того. Второй, не менее важный фактор — демографический. Италия была, есть и остаётся наиболее «старой» страной в Европе: значит, посерьёзнее процент людей, у которых COVID-19 протекал в тяжёлой форме. Это привело к более быстрому заполнению всех имеющихся коек в стационарах, резерва которых — напоминаем — и так не было. Но и это ещё не всё.

На распространение COVID-19 и значительную заболеваемость у возрастных пациентов в Италии повлияли социальные факторы и поведенческие особенности. Итальянцы — известные индивидуалисты и пофигисты, не любящие власть и не собирающиеся беспрекословно выполнять вводимые этой властью ограничения. Так что педантично соблюдать правила безопасного поведения в период эпидемии особо никто не собирался. Но в дополнение к этому негатив добавляют ещё две поведенческие особенности. С одной стороны — «тусовочность», склонность к публичному общению, исторически привитая карнавальной традицией. С другой стороны — семейственность. Очень удачная для вируса традиция собираться за общим столом большой компанией, тесно общаясь в семейном кругу.

Закрыли учебные заведения на карантин? Молодёжь, вместо того чтобы сидеть дома и учиться, организовывала массовые тусовки прямо на школьных дворах. Там массово инфицировалась. Затем, болея бессимптомно и приходя на семейные обеды в большую семью, заражала своих возрастных родственников. А уже те в тяжёлом состоянии попадали в стационар, ещё более загружая и так переполненные реанимации. Вот теперь перед вами полный список причин, послуживших началом итальянской катастрофы. Она случилась даже при введении хоть и запоздалых, но одних из самых жёстких в Европе карантинных ограничений.

А вот теперь разберёмся в подходе Германии. Среди европейцев именно тут лучше всех прошёл зимне-весенний пик заболеваемости короной — и это несмотря на введение едва ли не самых мягких карантинных ограничений. Многие даже заговорили о «немецком чуде». Давайте разберёмся в причинах этого явления. В первую очередь, бросается в глаза максимально развитая, децентрализованная по федеральным землям система здравоохранения. Её части государство отдало в управление организациям гражданского общества — саморегулируемым профессиональным организациям плательщиков или производителей медицинских услуг.

Во вторую очередь, всё это объединяется социально-страховой моделью финансирования. Она более децентрализована и не зависит от федерального или земельных бюджетов: опирается на страховые платежи, перечисляемые 90% населения в госпитальные кассы. В общем, классическая социально-страховая система здравоохранения, построенная по заветам Отто Бисмарка.

Децентрализация требовала комплексных систем медобслуживания в отдельных землях. Или даже в рамках отдельных профессиональных объединений. В рамках страны это, конечно, приводило к появлению дублирующих госпитальных мощностей. Даже в спокойное время создавались «лишние койки» и увеличивались затраты на их создание и содержание. Германия имела наибольший в Европе показатель количества госпитальных коек на душу населения. На этом «недостатке» немецкой системы здравоохранения постоянно акцентировали внимание критикующие её эксперты. Но то, что в спокойное время было недостатком, во время кризиса стало палочной-выручалочкой.

«Лишние» госпитальные койки и излишнее аккумулирование средств в госпитальных кассах оказались золотым резервом и теми мобилизационным возможностями, которые позволили немецкой системе здравоохранения обеспечить необходимым медобслуживанием весь дополнительный поток ковидных пациентов, а стране — относительно спокойное прохождение первого пика эпидемии. Собственно, как и в других странах, которые построили у себя бисмарковскую социально-страховую систему здравоохранения. Швейцария, Нидерланды и другие запасливые ребята.

Но это только одна сторона. Из-за демографии, ментальности и принятых семейных традиций в Германии во время первого пика эпидемии было меньше возрастных пациентов из групп риска, чем в той же Италии. А значит, меньше тяжёлых случаев течения болезни и меньше нагрузка на госпитальную сеть. А всё из-за того, что ковид пришёл в Германию с альпийских горнолыжных курортов с относительно молодыми носителями. И активная передача заболевания проходила именно по этим возрастным группам. Только, в отличие от Италии, молодёжь в Германии в большинстве своём проживает отдельно от стариков. Вот и не было «итальянской» межвозрастной передачи вируса в результате семейных контактов.

А в довершение немцы известны своей организованностью, педантичностью и законопослушностью. Они быстро вняли призывам власти ограничить контакты с людьми преклонного возраста для предотвращения их инфицирования. Тот, кто попадал в группы риска, сознательно ушёл на самоизоляцию и ответственно подходил к процессу её соблюдения. В результате средний возраст «коронованных» пациентов в Германии — 46 лет. Для сравнения, в Италии это 63 года. Отсюда и меньшее количество пациентов, которым требовалось лечение в стационаре. Меньшая нагрузка на госпитальную сеть, которая была самой развитой в Европе и имела значительные мобилизационные ресурсы.

Вот мы и показали, что течение эпидемии существенно отличалось везде. Даже в географически, экономически и социально близких странах. Зависело оно от местной специфики — факторов, влияющих на распространение вируса, и возможностей системы здравоохранения. А дальше мы продемонстрируем, что успех внедрения карантинных мероприятий от слова «совсем» не зависит от того, будут ли они либеральными или драконовскими. Наибольшее влияние имеет то, в какой мере они учитывают специфику страны и внедряются не для популизма и политиканства, а для людей — с целью реального сдерживания заболевания при минимальном вреде для экономики.